İstmosel (Sezaryen Skar Defekti) Nedir?

İstmosel (Sezaryen Skar Defekti) Nedir?

İstmosel (sezaryen skar defekti) daha önceden sezaryen ameliyatı ile doğum yapan kadınlarda sezaryen ameliyatı sırasında kesilen bölgenin iyi iyileşememesinden kaynaklanan defektlere verilen isimdir. Sezaryen ameliyatlarının bu kadar yaygın yapılmasından önce istmosel olgularına az rastlanırken sezaryen ameliyatlarının yaygınlaşmasından dolayı istmosel daha sık karşımıza çıkar hale gelmiştir. Sezaryen ameliyatlarından sonra istmosel gelişimi için risk faktörleri henüz ortaya konulabilmiş değildir. Sezaryen yanında bebek doğurtulduktan sonra uterusun tek kat kapatılması ya da çift kat kapatılması, uterus kapatılırken, dikişin kilitlenerek yapılması ya da kilitlenmeden yapılması bunların hepsinin istmosel gelişimine etkilerinin olup olmadığı araştırılmış ancak hiçbir yöntemin istmosel gelişimini artırdığı ya da azalttığına dair yeterli kanaate ulaşamamıştır.

İstmosel Hangi Sorunlara Neden Olur?

İstmosel yani sezaryen sırasında kesilen kısmen iyi iyileşememesi ve orada defekt ortaya çıkması adet kanının bu kısma dolmasına ve adet kanaması bittikten sonra burada bekleyen kanın aralıklı olarak vajinadan dışarıya akmasına sebep olur. Bu da genellikle hastaların adetleri bittikten sonra hâlâ koyu kahverengi siyah kanlı akıntılarının devam ettiği şeklinde yakınmalara sebep olur. Olguların adet bittikten sonra koyu kahverengi kanama ve lekelemelerinin devam etmesi hastanın konforunu olumsuz etkiler. Tuvalete gittiğinde ortaya çıkan lekelenmeler, ayrıca cinsel aktivite sonrası ortaya çıkan lekelenmeler, uzun süren koyu kahverengi siyah lekelenmeler hastanın günlük yaşantısını ve psikolojisini olumsuz olarak etkiler.

İstmosel bir taraftan yukarıda sayılan sorunlara neden olurken, bir taraftan da gebe kalmak isteyen kadınlarda gebeliğin oluşmasında zorluklara sebep olabilir. Daha önceden sezaryen geçiren ve istmoseli olan olgularda tüp bebek uygulamalarında bile başarılı gebelik şansının azaldığına dair yeteri kadar çalışma ve yayın mevcuttur. Yani istmosel daha önceden gebeliği olan ve doğum yapan kadınlarda kısırlığın bir başka neden olarak ortaya çıkabilmektedir.

İstmosel varlığında gebeliğin oluşması durumunda da eğer gebelik istmoselin olduğu bölgeye yerleşirse sezaryen skar gebeliği, plasenta previa yani plasentanın rahimin aşağı kısmına yerleşmesi, plasenta akreata yani plasentanın rahimin duvarında daha derinlere doğru yerleşmesi ve doğumdan sonra ayrılmaması gibi hayati sorunlara neden olabilir. Gebeliği daha ileri gebelik haftalarına ulaşması durumlarında istmoselin olduğu bölge normalde olması gerekenden daha zayıf olacağı için bu bölgenin doğum eyleminden önce açılması ve yırtılması dolayısıyla annenin ve bebeğin hayatını riske girmesi riski istmosel olgularında artmıştır.

Yukarıda anlatılanlardan da kolaylıkla anlaşılacağı gibi istmosel varlığı gebelik düşünmeyen olgularda hayat konforunu olumsuz etkileyen, gebelik düşünülen olgularda, gebelik oluşmasında zorluklara ve kısırlığa sebep olabilen, gebeliğin oluşması durumunda da anne ve bebek için hayati riskleri beraberinde getiren bir durumdur.

İstmosel Tanısı Nasıl Konulur?

İstmosel tanısında hastanın hikayesi önemlidir. Hastanın hikayesinde daha önceden sezaryen ameliyatı geçirdiği, bu ameliyattan önce adetlerin düzenli olduğu, belli bir gün devam ettikten sonra kesildiği, ancak sezaryen ameliyatından sonra adet kanaması bittikten sonra kahverengi siyah lekelenmelerin ortaya çıktığı ve bunun bazen birkaç gün, bazen de bir sonraki adetin başlangıcına kadar tuvalete gittiğinde ya da cinsel ilişki sonrasında azar azar devam ettiği ifade edilir. Bazı kadınlarda istmosel o kadar geniş ve adet kanaması miktarı o kadar azalmıştır ki hastalar bize adet göremedikleri için başvurmakta ve muayenede istmosel varlığı tespit edilmektedir.

Bu hikaye ile gelen hastalarda jinekolojik muayene sırasında bakılan ultrasonografide, sezaryen sırasında kesilen bölgede rahim duvarının içine doğru giden içerisi sıvı ile (adet kanı) dolu, genellikle üçgenin şeklinde yapı görülür ve bu istmosel olarak tanımlanır. Eğer ultrasonografi adet kanaması sırasında bakılırsa istmosel tanısı koyma ihtimali daha fazla olacaktır. Eğer adet kanaması bitmişse ve istmosel kesesine biriken sıvı kaybolmuşsa o zaman ultrasonografi ile istmosel tanısı gözden kaçabilecektir. Bu durumda rahimin içerisine sıvı verilerek ultrasonografinin tanıdaki duyarlılığı artırılabilir. MR (magnetik resonans) ve histeroskopi de istmosel tanısında başvurulabilen yöntemlerdir. Histeroskopi ameliyatı ile rahimin içine kamera ile girilerek istmoselin kendisini gözle görmek de tanıyı sağlar.

İstmosel Tedavisi

İstmosel tanısı konulduktan sonra tedavisi hastanın yakınmalarına ve beklentilerine göre değişir. İstmosel tedavisinde amaç istmoselin bulunduğu bölgedeki defekti ortadan kaldırmak ve adet kanının bu bölgede toplanmasını engellemektir. Bu 2 şekilde sağlanabilir. Bunlardan birisi rahimin içerisine kamera yardımı ile girilerek yani histeroskopi ameliyatı yapılarak rahmin içine girilmesi, istmosele ait defektin görülmesi ve bu defektin yukarısının ve aşağısının törpülenerek kanın orada birikmesinin engellenmesidir. Bu sayede adet kanının istmosel kesesi içerisinde birikmesi engellenecek ve adet kanaması bittikten sonra orada bekleyen kan olmadığı için arkasından gelen lekelenme engellenecektir. Histeroskopi ile istmosel ameliyatı hastanın daha sonradan gebelik planlaması yoksa ya da istmosel olan bölgede rahim duvarının kalınlığı yeteri kadar iyi ise tercih edilebilecek bıçaksız bir yöntemdir. Ancak hastanın daha sonradan gebelik planlaması var ise ve istmosel olan bölgede rahim duvarı yeteri kadar kalın değil ise o zaman histeroskopi ile istmosel onarımı o bölgede güçsüzlük oluşturacağı için takip eden gebelikte rahim duvarının o bölgesinde yırtılmalara zemin hazırlayacaktır. Böyle durumlarda istmosel karın içerisinden tamir edilmelidir.

İstmoselin karın içerisinden tamirinde karın sezaryen ameliyatında olduğu gibi açılarak yani ya da kamera yardımı ile yani laparoskopi ile yapılabilir. Karın sezaryen ameliyatında olduğu gibi açılarak istmosel tamiri yapılır ise bu durumda eski sezaryen ameliyatı sırasında açılan bölge tekrar açılır ve yeniden dikilerek ameliyat gerçekleştirilir. Bu ameliyatın riskleri ve ameliyat sonrasında günlük hayata dönüş sezaryen ameliyatına benzerdir. Karın açılmadan yani laparoskopik olarak istmosel tamirinde ise kamera yardımı ile karın içerisine girilir istmoselin olduğu bölgeye açılır. Sağlam dokular ortaya çıkıncaya kadar o bölge kesilir. Ölü dokular çıkartılır ve sağlam dokular elde edildikten sonra tekrar dikilerek ameliyat gerçekleştirilir. Laparoskopik istmosel tamirinin komplikasyonları, riskleri ve günlük hayata dönüş süreci kapalı ameliyatlara benzerdir ve açık ameliyata göre daha kısa ameliyat sonrası konforsuzluk ve ağrı daha az olur. Biz de klinik pratiğimizde eğer istmoselin histeroskopi ile değil de karın içerisinden tamir etmek kararına varırsak, ameliyatlarımızı genellikle laparoskopik ameliyat şeklinde planlamaktayız. Laparoskopik istmosel onarımı hasta için çok konforlu olmakla birlikte hekim için tecrübe ve emek gerektiren bir işlemdir.